Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Portada de la Solicitud Electrónica

Fecha de envío:   Solicitante:   Número de confirmación:     Número de identificación de familia:

Firme esta página y envíela por correo o fax a FAMIS junto con su comprobante de ingreso y cualquier otro documento solicitado más abajo.

Nosotros debemos recibir estos documentos no más tarde de 30 días del día en que se sometió la aplicación.

FAX: 1-888-221-9402 Página 1 de               O Correo: FAMIS P.O. Box 1820 Richmond, VA 23218-1820

Certifico con mi firma a continuación que he leído mis Derechos y Obligaciones (que figuran en la página de instrucciones) y acepto todos los términos ycondiciones. También declaro que toda la información que he suministrado en esta solicitud es verdadera y correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que la información proporcionada en esta solicitud puede ser usada para establecer la identidad de niños menores de 16 años de edad. También entiendoque si proporciono información falsa, si retengo información o si no reporto los cambios requeridos en debido tiempo o intencionalmente, se me podría negaro cancelar la cobertura médica y yo podría ser enjuiciado por perjurio, hurto y/o fraude.

Firme aquí: X X Fecha Nombre (favor escribir):

Envíe una copia de los siguientes documentos: Esta página con su firma Prueba de ingreso (Llame al 1-866-87FAMIS si tiene preguntas respecto al ingreso requerido.) Si está aplicando para un niño o mujer embarazada que no es ciudadano de los Estados Unidos, por favor envíe copia de su tarjeta de residencia (ambos lados) o cualquier otro documento que presente el estado migratorio del niño o mujer embarazada.

Recuerde que no podemos procesar su solicitud sin su firma ni los documentos requeridos en esta página

Si tiene alguna pregunta, llame a FAMIS al 1-866-87FAMIS (1-866-873-2647). Los representantes están disponibles de lunes a viernes de 8:00 am a 7:00 pm y los sábados de 9:00 am hasta el mediodía. Se habla español.

Acceso Familiar al Plan de Seguridad del Seguro Médico (FAMIS) FAMIS es un programa del Commonwealth de Virginia